טיפול פוריות – פרופ' מרתה דירנפלד

טיפולי פוריות Fertility Treatments

למעלה מ-

ילדים נולדו מטיפולים של פרופ´ דירנפלד.

הביקור הראשון

לצורך איבחון טוב , יש לעבור סדרה של בדיקות, לגבר ולאישה. לצורך זה יידרשו מעט זמן וסבלנות.

הרופאה תשאל על אורח חייכם, בעיות פוריות קודמות, מצב בריאותכם הכללי והגניקולוגי, הריונות קודמים, הפלות, ניתוחים וכו׳. כן תשאלו על הרקע הרפואי של בני-הזוג, לכ-25% מהזוגות יש יותר מגורם אחד המשפיע על הפוריות. בביקור הראשון אפשר גם לבטא את התחושות והחששות אשר מלוות כמעט את כל המטופלים במצב זה. אנו במרפאה מודעות לכך וחשוב להרגיש חופשיים לבטא זאת.

התהליך הטבעי של התפתחות הריון.

כדי להבין את טיפולי הפוריות והבדיקות הנדרשות, רצוי להכיר את התהליך הטבעי של התפתחות הריון.

כתנאי ראשון, השחלה חייבת לייצר ביצית בשלה אשר תיקלט ותעבור דרך פתח החצוצרות. זרע חייב להיכנס דרך הנרתיק, לעבור את צוואר הרחם ולהיכנס אל הרחם והחצוצרה. ההפריה בדרך כלל נעשית בתוך החצוצרה, לאחר שהביצית מופרית, מתחילה חלוקת התאים אשר בונים את העובר. האחרון יתגלגל ויגיע מהחצוצרה אל הרחם כעבור כ-6 ימים, שם הוא משתרש בחלל הרחם וממשיך להתפתח.

אי-פוריות הוא מצב בו יש תקלה באחד משלבי ההתפתחות כפי שתיארנו באופן כללי.

הגורמים המשתתפים בתהליך הפוריות והשפעתם:

1. הביוץ

ידוע שכ- 25% ממצבי אי-פוריות נגרמים בגלל בעיות הקשורות בביוץ. הביוץ מוגדר כשחרור ביצית בשלה מאחת השחלות. אחרי ביוץ השחלה מייצרת הורמון Progesterone אשר במשך 12-16 הימים שלפני הווסת, משנה את רירית הרחם ומתאים אותה לקליטת העובר. לאשה עם מחזורים סדירים, כנראה שיש ביוץ. הדבר נכון בעיקר במחזורים של בין 24-34 ימים . אם הווסת מופיע רק כל חודשיים שלושה או לא מופיע כלל, כנראה שאינך מבייצת, או שאת מבייצת לעיתים רחוקות.

אחת הדרכים ה”טבעיות” לברר אם היה ביוץ במחזור מסוים , היא מעקב אחר חום הגוף. יש למדוד חום כל בוקר עם היקיצה ולהכין עקומת חום. ביום הביוץ, הפרשת ה Progesterone מתוך התאים שהקיפו את הזקיק שבייץ, מביא לעליה של חצי מעלה בחום. אבל, לעיתים נשים שמבייצות, אין להן עליה בחום. כמו כן גורמים שאינם קשורים בפעילות השחלה יכולים להשפיע על עליה בחום, כמו למשל, הצטננות.

במקרה הטוב עקומת חום יכולה להעיד על ביוץ, ומתי זה היה, אבל רק אחרי שהיה ביוץ.

כדי לנבא מתי יהיה ביוץ על-מנת לתכנן יחסי מין, ניתן להשתמש בערכת בדיקה להורמון הביוץ- LH , אותה ניתן לרכוש בבית מרקחת ללא מרשם, ה- LH מזנק לערכים גבוהים יום או יום וחצי לפני הביוץ , ניתן להדגים זאת ע”י בדיקה פשוטה בשתן ועלייתו יכולה לנבא את הזמן המתאים לקיום יחסים על מנת להרות.

נשים רבות לא ממש מסתדרות עם השיטה הזו . ערכה זו מתאימה לכ 60% מהנשים הואיל וזמן העליה של ה LH הוא קצר ויכול להופיע בבדיקת השתן בבקר , רק בכ 60% מהמקרים ובכ- 40% מהמקרים בשעות אחרות לאורך היממה.

במחזור טבעי, רמות הפרוגסטרון מגיעות לשיא כ 8 ימים אחרי הביוץ. בהתאם ליום הביוץ של כל אישה ניתן לבדוק בדם כמות פרוגסטרון בימים 19-23 של המחזור. זאת כדי לאשר שאמנם היה ביוץ, ולאשר את הפעילות ההורמונלית התקינה של השחלות.

במרפאה תבוצע בדיקת אולטרה-סאונד ואגינלי, כדי לראות את השחלות מייצרות זקיקים. זקיק הוא שקית של מים בתוכם מתפתחת ביצית. לא ניתן לראות את הביצית באולטרה-סאונד בגלל זעירותה. ככל שגדל קוטר הזקיק אנו משערים שהביצית מתקרבת לבשלותה. בדיקת האולטרה-סאונד גם תאשר את חריגת הביצית, כלומר, את הביוץ. זאת כאשר רואים את השארית של הזקיק אחרי שחרור הביצית לחצוצרה בדמות הגופיף הצהוב.

אם אינך מבייצת, יומלץ לך על טיפול תרופתי לעידוד הביוץ. טיפול זה ניתן בכדורים דרך הפה או בזריקות במינונים שונים בהצלחה גבוהה בדרך כלל.

2.הגורם החצוצרתי או, הגורם המכני

כדי להרות, יש צורך בחצוצרות תקינות ופתוחות, המאפשרות מעבר קל ומפגש של הביצית החורגת מהשחלה לאחר הביוץ והזרע. כ 35% מכלל בעיות הפריון, הם תוצאה של חסימות או תקלות אחרות הקשורות בתנועת החצוצרות. במרבית המקרים לא ניתן לראות את החצוצרות בבדיקת אולטרה סאונד. כדי לעמוד על מצב החצוצרות, ניתן לבצע צילום רחם,HYSTEROSALPINGOGRAM , בשפת הרופאים. במהלך הבדיקה , מוזרם נוזל דרך צוואר הרחם. הנוזל, אשר נראה בצילום רנטגן באמצעות שיקוף, ממלא את חלל הרחם, עובר דרך החצוצרות ומתפזר בחלל הבטן. מעבר הנוזל ופיזורו בחלל הבטן, מעיד על כך שהחצוצרה לא סתומה ויש אפשרות למפגש בין הזרע לביצית בתוך החצוצרה, שם תיעשה ההפרייה. הצילום לא מאפשר לקבל מידע על תנועת החצוצרות התקינה אך פותח אפשרויות טיפול מגוונות במטרה להעלות את הסיכוי להריון.

אם בצילום רחם יש חסימה של החצוצרות , כלומר אין מעבר ופיזור, הרופא ימליץ על על טיפול באמצעות הפריה חוץ-גופית, בהם הסיכוי להרות גבוה יותר.

במקרה שהחצוצרות חסומות בקצוותיהן ומלאות בנוזל, ייתכן שהדבר מעיד על דלקת ישנה שגורמת להצטברות נוזלים ולניקוז לא תקין בחצוצרה. במקרים כאלה נוטים הרופאים להמליץ על כריתת החצוצרות לפני הטיפול בהפריה חוץ-גופית.

3.הגורם הזכרי אי-פוריות הקשורה בזרע

ב 40%-45% מהזוגות הסובלים מבעיה בפוריות, קיים הגורם הזכרי, אם כגורם בלעדי לאי-פוריות או אם כגורם נוסף, על-כן יש חשיבות בבדיקת הזרע. אכן, בדיקה זו היא בין הבדיקות הראשוניות שנעשות לפני תחילת הטיפול. כהכנה לבדיקת זרע, יש להימנע מקיום יחסים 3 ימים לפני הבדיקה. ביום הבדיקה, ייתן הגבר זרע בכוסית, ע”י אוננות. אפשר לתת זרע ע”י קיום יחסים, כאשר משתמשים בקונדום מיוחד למטרה זו, שאין בו קוטל זרע. בבדיקת מעבדה, ניבדקת הזרע, הריכוז , התנועתיות ותקינות הצורה של הזרע. בדרך-כלל, רצוי לבצע 2 בדיקות זרע, משום שיש שינויים במצב הזרע אצל גברים באופן טבעי.

הגבר יישאל באשר לרקע הרפואי שלו, ובנוסף במקרים מסוימים, תבוצע בדיקת דם ובדיקת אולטרה-סאונד אשכים. הטיפול יתבצע כמובן לפי האבחנה. הטיפול בגבר יכלול לעיתים שימוש באנטיביוטיקה, כאשר יש זיהום בנוזל הזרע. טיפול כירורגי כאשר יש Varicocelle, והדגמה בבדיקת הרופא של כלי דם מורחבים באשך, או חסימה בצינורות האשך. טיפול הורמונלי יינתן במקרים מסוימים ,כדי לשפר את היצור של הזרעים באשך.

“השבחת” הזרע והזרקתו לתוך הרחם IUI יכולה לתרום במקרים מסוימים להצלחת הפריה ולהריון.

כאשר נתוני הזרע לא מתאמים לטיפולי פוריות, יומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ-גופית או מיקרומניפולציה. (הזרקה של הזרע לתוך הביצית).

כאשר לא נימצא זרע בנוזל הזרע, יומלץ לבצע ניתוח TSESE ,לקיחת ביופסיה מהאשך על-מנת לברר אם יש יצור של זרע באשך. אם אין יצור של זרע באשך, תומלץ האפשרות של שימוש בזרע תורם.

4. גיל האישה

הנטייה לדחות את הקמת המשפחה ולהרות בגיל מאוחר אופיינית לחברה המודרנית של ימינו. אין באוכלוסייה מספיק מודעות לעובדה הביולוגית הפשוטה, שמגיל 35 מתחילה ירידה בפוריות האישה, אשר מקבלת תאוצה בסביבות סוף שנות השלושים ותחילת שנות הארבעים. מספר הביציות לא עולה עם הגיל והן מתכלות כל חודש עד לגיל בו אין יותר ביציות. זאת הסיבה לכך שניתן להעריך את מצב הרזרבה השחלתית, ע”י בדיקת-דם ביום 3-5 לווסת. רמה גבוהה של הורמון ה FSH, מראה על פוריות נמוכה, אין זה אומר שאי אפשר להרות כלל, אלא, שהסיכוי להריון נמוך יותר.

נשים מבוגרות מגיבות פחות לטיפול הורמונלי, וכן אחוז ההפלות אצל נשים מבוגרות גבוה יותר. גם הסיכוי לבעיות גוטיות בעובר עולה אצל הנשים בגיל מבוגר. לכן אצל זוגות מבוגרים, מומלץ להתחיל טיפול מוקדם יותר, והטיפול יהיה אינטנסיבי יותר מאשר אצל זוגות צעירים.

בטיפול בזוגות מבוגרים, מתקדמים מהר יותר בטיפולים ומקדימים את השימוש בתרופות הורמונליות, לעיתים במינונים גבוהים יותר ובהזרעה תוך רחמית. גם המעבר ל- IVF הוא מהיר יותר.

כאשר התגובה נמוכה, או, נמוכה מאד והרזרבה של השחלה נמוכה, יומלץ שימוש בתרומת ביצית.

בטיפול בתרומת ביצית, אחוזי ההצלחה גבוהים יותר, כאשר רירית הרחם טובה לקליטת העובר. כאשר האפשרות הזו לא קיימת, יש להמליץ על אימוץ.

5. גורמים הקשורים בצוואר הרחם או ברחם

מצב צוואר הרחם, החלק התחתון של הרחם, יכול להיות גורם לאי-פוריות אבל נדיר שזה יהיה הגורם הבלעדי. יש חשיבות לבירור של שלמות צוואר הרחם, לברר אם עברת טיפולים או ניתוחים באזור זה. יש לבצע בדיקת PAP לפני התחלת הטיפולים. כדי לברר אם יש בעיה בצוואר הרחם. לפעמים מומלץ לבצע בדיקת ריר צווארי כ6-8 שעות אחרי קיום יחסי מין, להערכת מצב הריר הצווארי, הזרע והאינטראקציה ביניהם.

גורמים בצוואר הרחם או ברחם עצמו אשר עלולים להפריע בהשתרשות העובר, כמו מחיצות ברחם, הדבקויות, גידולים, או רחם בעל צורה לא טבעית, יתגלו בצילום רחם וחלקם ניתנים לתיקון ע”י ניתוח Hysteroscopy , מכשיר המוחדר לחלל הרחם.

6. גורמים הקשורים בחלל הבטן

הכוונה לצלקות בחלל הבטן כתוצאה מדלקות קודמות באגן או ניתוחים קודמים , הדבקויות בחלל הבטן יכולות לפגוע בתנועתיות החצוצרות או להוות “חייץ” המפריע למפגש בין הביצית והזרע.

אנדומטריומה הינה רקמה שנמצאת בדרך כלל בתוך הרחם, ובמקרים חריגים גדלה ומתפתחת מחוץ לרחם ו/או בכל מקום באזור השחלות או בחלל הבטן . ברוב המקרים האשה אינה חשה באדומטריזיס , לעיתים מתבטא ע”י כאבים בזמן מחזור אך במקרים אחרים אנדומטריוזיס יכול לגרום לתופעות לוואי קלות עד קשות בעיקר כאבים עזים לפני ובזמן המחזור. הטיפול במצב זה יכול להיות תרופתי או ניתוחי,כאשר המטרה לטפל בתופעה אך גם לשמור על הפריון.

ציסטות מסוג אנדומטריומות יכולות לפגוע בשחלה ובפיריון , בעיקר כאשר גודלות מעבר ל-5 ס”מ , אז יש לשקול להסירן (בזהירות! ע”מ לא לפגוע ברזרווה של הביציות בשחלות).

לפני שאת שוקלת טיפול ניתוחי באנדומטריוזיס – מומלץ תמיד לקבל חוות דעת נוספת.

בשלב הגירוי השחלתי ניתנות תרופות הורמונליות, כולן מכילות FSH בלבד או צירוף של FSH ו – LH במינונים שונים בהזרקה יום יומית למשך כ-10-14 יום. חלק מתרופות אלו מופקות על ידי זיכוך של שתן מנשים בגיל המעבר, וחלק מופקות בהנדסה גנטית. כיום רוב התרופות מיועדות להזרקה עצמית, נוחות לשימוש, ולא גורמות לכאב. ההזרקה העצמית פשוטה ונלמדת במהירות ע”י המטופלות. במהלך מתן הזריקות חשוב לבצע מעקב באמצעות בדיקות דם ואולטרה סאונד שמטרתם לעקוב אחרי הטיפול.

ע”מ להשרות את הביוץ ניתנת זריקה אחת נוספת של הורמון הביוץ ( hCG ) בזריקה לשריר Pregnyl או בזריקה תת עורית – Ovitrelle. זריקה זו חייבת להינתן בשעות הערב המאוחרות, על-מנת, שניתן יהיה לאסוף את הביציות הבשלות כעבור 34-36 שעות ביום שאיבת הביציות. שעת הזריקה המדויקת תותאם לך ע”י הרופאה.

לאחר שאיבת ביציות, הפרייתן והחזרת העוברים לרחם, יש לספק לגוף את הורמון הפרוגסטרון התומך בהשרשת העובר לרחם.

את הטיפול בפרוגסטרון מתחילים יום לאחר השאיבה. יש ליטול את הפרוגסטרון במשך שבועיים ללא הפסקה, עד בדיקת הדם להריון.

אי-פוריות מסיבה לא ידועה

ב-5-10% מהמטופלים הסובלים מאי-פוריות, כל הבדיקות שבוצעו עד כאן לא העלו תשובות מספקות, לכן אי-הפוריות אצלם מוגדרת כלא ידועה. מניחים שהבעיה אצל זוגות עם אי-פוריות מסיבה לא ידועה, נעוצה באיכות הביציות או בתפקוד החצוצרות או, בעיה בזרע אשר קשה לאבחון או לטיפול. במקרים כאלה יש להציע תוכנית טיפול אמפירית לפי תרשים זרימה מקובל לבצע טיפולי פוריות עם הורמונים והזרעה. אם לאחר כשלושה טיפולים כאלה אין הריון, מומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ- גופית.

אי-פוריות וההשפעה על המצב הנפשי

אי-פוריות היא בעיה רפואית בעלת השפעה ניכרת על המצב הנפשי. תחושות של חרדה, דיכאון, עצבות, רגשי אשם, כעס, הן תגובות ידועות, שיש להן השפעה על הדימוי העצמי וההערכה העצמית.

לחלק מהזוגות יש קושי בשיתוף המשפחה או החברים ברגשות אלו, מה שעלול להביא להסתגרות וניתוק מהסביבה הטבעית התומכת. חשוב לדעת שרגשות אלו הם טבעיים במצב של אי-פוריות, ונחלתם של מטופלים רבים. יתוארו בפניכם אפשרויות טיפול שונות לבעיית אי הפוריות. בטיפול בודד של חודש אחד, אחוזי ההצלחה לא מאד גבוהים לכן לעיתים קרובות יש לחזור על הטיפולים למשך מספר חודשים. מצב זה עלול לגרום אף הוא לתחושת כישלון ולחץ.

חשוב לזכור שהרוב הגדול של המטופלים יזכו בסופו של דבר להביא ילד לעולם.

יחד עם זאת אתם צריכים להחליט עד כמה רחוק אתם מוכנים ללכת כדי להשיג הריון. יש להגיע להסכמה על מטרות הטיפולים, סוג הטיפול, כמות הטיפולים, המרווחים בין הטיפולים, וכן – מתי רצוי להפסיק את הטיפול.

לסיכום

לפעמים הסיבה לאי-פוריות הינה קלה לזיהוי ולטיפול, אולם לפעמים קשה לזהות בדיוק את הסיבה לקושי להרות ואז הטיפול מתבצע באופן הדרגתי, בשיטתיות, מהקל אל הכבד.

לאחר הערכה ואיבחון של מצב הפריון שלכם נוכל לדון בטיפול המתאים והסיכוי להצלחה וכן באפשרויות נוספות לטיפול הקיימות, במקרה שלא יהיה הריון. ההחלטה באיזה טיפול לבחור, הינה אישית לחלוטין, יש לקחת בחשבון גורמים רבים כמו, תופעות לוואי, מחיר, סיכוי לעומת סיכון, הריון מרובה עוברים. כאשר מחליטים על טיפול, רצוי בהתחלת טיפולי הפוריות, להכין תכנית לטווח רחוק של התקדמות בטיפולים בהתאם לתגובה, כך, שיהיה לכם מושג מתי עוברים לטיפול אחר ומתי מפסיקים טיפול. כמובן שנסייע לכם בהכנת תוכנית זו.

לפעמים יש צורך להפסיק טיפול לתקופה מסוימת כדי לצבור כוח נפשי להתמודד עם טיפול נוסף. הודות להתקדמות המדעית העצומה בנושא הפריון ולמגוון המחקרים בנושא, כיום יש סיכוי טוב שרוב הזוגות עם בעיה בפוריות יוכלו להרות וליהנות מהעונג של גידול ילדים.

תחומים בהם ניתן לפנות אלי

ניתן להעביר שאלות בתחום רפואת נשים וטיפולי פריון בפורום הפריה חוץ גופית IVF שבניהולה של מרתה בפורטל הבריאות שאל את הרופא.